Стеноз внутрішньої сонної артерії може бути одним із джерел ішемічного інсульту. Але сам факт звуження ще не означає, що пацієнту потрібен стент.
У сучасному лікуванні каротидного стенозу є три великі складові:
оптимальна медикаментозна профілактика інсульту;
каротидна ендартеректомія — CEA;
каротидне стентування — CAS.
Вибір між ними залежить від клінічної ситуації, а не від бажання виконати конкретну процедуру.
Насамперед: стеноз симптомний чи безсимптомний?
Симптомним вважають стеноз, якщо в басейні відповідної сонної артерії нещодавно були транзиторна ішемічна атака, ішемічний інсульт або характерні ретинальні симптоми.
Для симптомного стенозу значення мають ступінь звуження, час від неврологічної події, розмір інфаркту, стабільність пацієнта та ризик повторного інсульту.
При безсимптомному стенозі поріг для втручання значно вищий. Сучасна медикаментозна терапія суттєво змінила природний перебіг захворювання, тому рішення про профілактичну CEA або CAS має бути вибірковим і враховувати не тільки відсоток стенозу.
CEA чи CAS?
Каротидна ендартеректомія — це відкрита операція, під час якої атеросклеротичну бляшку видаляють із сонної артерії. CAS — ендоваскулярне втручання, під час якого в ділянку стенозу встановлюють стент, зазвичай із використанням систем захисту від емболізації.
Для більшості пацієнтів із нещодавно симптомним атеросклеротичним стенозом CEA залишається важливим стандартним варіантом реваскуляризації. CAS частіше розглядають, коли відкритий доступ має підвищений ризик або анатомічно складний, а також у частині молодших пацієнтів за сприятливої судинної анатомії.
Вік має значення. У старших пацієнтів трансфеморальне CAS у середньому асоціюється з вищим перипроцедурним ризиком інсульту порівняно з CEA. Тому твердження «стент менш інвазивний, отже завжди безпечніший» є неправильним.
Коли CAS може бути особливо корисним?
CAS може розглядатися, зокрема, у ситуаціях, коли:
стеноз розташований високо й хірургічний доступ до нього складний;
є рестеноз після попередньої CEA;
шия була опромінена або раніше оперована;
є певні супутні стани, що підвищують ризик відкритої операції;
анатомія судин дозволяє безпечно виконати ендоваскулярне втручання.
Це не автоматичні показання до стента. Кожен із цих факторів лише змінює баланс між CEA та CAS.
Що може зробити CAS технічно небезпечнішим?
Підвищувати ризик ендоваскулярного втручання можуть:
виражена звивистість або кальцифікація дуги аорти та проксимальних судин;
нестабільна бляшка з великим тромботичним компонентом;
складна анатомія внутрішньої сонної артерії;
необхідність подвійної антитромбоцитарної терапії за наявності високого ризику кровотечі;
тяжка ниркова недостатність або інші обмеження щодо контрастування.
Повна хронічна оклюзія внутрішньої сонної артерії — це окрема патологія. Звичайне каротидне стентування стенозу не є стандартним способом лікування такої оклюзії.
Чому одного УЗД іноді недостатньо?
Дуплексне сканування є дуже важливим методом первинної оцінки, але перед реваскуляризацією часто потрібна додаткова анатомічна верифікація за допомогою КТА, МРА або DSA.
Для планування важливі не лише відсоток стенозу, а й:
морфологія бляшки;
рівень біфуркації;
стан дуги аорти;
внутрішньочерепний кровообіг;
контралатеральна сонна артерія;
перенесені інфаркти та їхній обсяг.
Що варто обговорити на консультації
Якщо вам запропонували CEA або CAS, корисно отримати відповіді на кілька конкретних питань:
1. Чи дійсно цей стеноз є причиною перенесених симптомів?
2. Який ступінь стенозу за стандартизованою методикою?
3. Який ризик повторного інсульту без втручання?
4. Чому у вашій анатомії рекомендують саме CEA або саме CAS?
5. Коли оптимально виконати втручання?
6. Яка антитромбоцитарна терапія потрібна до та після процедури?
Орієнтир для матеріалу
European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease.
Матеріал має інформаційний характер і не замінює індивідуальної оцінки неврологічного статусу та нейровізуалізації.
